週末にたまたま鉄道の業務改善の報告の記事を読む機会がありました。
２社が相互で運行する観光主体の列車。運行してまもなく、途中の乗務員交代の地点での操作ミスが１回発生しました。押さなくて良いスイッチを押してしまった。
対策のため、その地点の手前からスイッチに目立つカバーをつけることにしました。
その後、そのカバーを付けること自体を忘れてしまう、直前でスイッチを押さなくて良いことに気づいたなどの事例が起きていることがわかり、まもなく２回目の操作ミスが発生してしまった。
抜本的な対策として、カバーの改良とともに、２社での扱いの違いを協議の上、共通化。さらに、現場の人の声から、間接的な要因もつきとめます。観光列車ならではの接客面の特殊性。精神的な負担を軽減するための対策も考えられました。
さらに、物理的に、その時点でスイッチに手が届かなくなるように、立ち位置も指定されました。
ミスの再発防止の対策、原因の分析などは私の会社でも以前より色々と苦心してきました。直接的、間接的原因をどんどん掘り出していく手法も最近取り入れました。
ただ、対策を講じる中で問題なのは、それがいかに確実に励行されるかということです。で、今回興味をもったのがそこのところ。同じ出かけるなら、その列車に乗ってみようという事になったわけです。
結果は、さすが。報告の記事通りに行われていました。
